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| 信用卡持卡人傳真授權書 |
| 訂單編號： | 專屬客服： | 電話： | 傳真： |
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| 立授權書人(以下簡稱本人)，本人因無法親自至東南旅行社現場刷卡，特立此授權書，同意以本授權書所指定之信用卡支付下列旅客之旅遊費用，本人同意本授權書經本人簽字日起即生效。 |
信用卡資料 ※選擇分期付款限有配合之銀行，方提供此項服務。請於付款期限前回傳，以保障您的權益。
| 信用卡別 | VISA MASTER JCB 其他：_________ |
不分期 分三期 分六期(請洽客服) |
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| 信用卡卡號 | 卡片背面末三碼： | |||
| 發卡銀行 | 有效日期 | 月 年 | 持卡人簽名 | |
| 刷卡金額 | 新台幣 １ 拾 ０ 萬 ２ 千 ０ 百 ０ 拾 ０ 元整 | |||
| 授權書日期 | 年 月 日 | (需與信用卡上簽名相同) | ||
付款項目
| 金額 | 旅客 | 內容 |
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| 持卡人資料 | 姓 名： | 性別： 男 女 |
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| 身分證字號： | 出生日期： 年 月 日 | |
| 聯絡電話： 行動電話： 傳真號碼： | ||
| 郵遞區號： 地址： | ||
| 電子郵件信箱： | ||
| 資料收取方式： E-mail 傳真 自取 平信郵寄(地址： 同持卡人 同公司) | ||
| 收據資料 | 請勾選取件方式： 來店自取 郵寄 | |
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| 統一編號：(若未填寫此欄者，將開立個人收據) | ||
| 公司抬頭： | ||
| 郵遞區號： 地址： | ||
| 注意事項 | 1. | 為確保您的權益請於出發前回傳,以利信用卡銀行提供之服務生效,謝謝您的配合。 |
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| 2. | 持卡人同意依照信用卡使用規定，一經訂購或使用商品，均應按照所示之全部金額，付款予發卡銀行。 | |
| 3. | 一旦付款確認後要求重新授權、換卡或更換付款方式(如:改分期、取消分期、更換分期別..等)，東南將收取作業手續費NT$500‧超過五日以上或該商品已使用者一概不接受更換。 | |
| 4. | 收據須抬頭及統編務請正確清楚，收據開立後更改者，需收手續費$300，超過五日以上或收據已逾結報者一概不得更改。 |
| 請黏貼信用卡正面影本 | 請黏貼信用卡反面影本 |
